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潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者:江玲来源:南方农村报时间:年10月24日

来源/山东中医杂志(gh_fd6a)

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在现代社会压力大、生活节奏快速的背景下，便秘患病率逐渐上升，发病率为4%～10%。长期便秘可增加结肠癌及心脑血管疾病发生的风险，影响生活质量，危害身心健康。迟莉丽教授基于“百病生于气”理论，治疗上健脾益气利导滞，补肾益气司开阖，使气旺便畅；疏肝理气助通腑，宣肺降气利传导，使气顺便通。慢性便秘为临床常见病，目前西医多以对症治疗为主，长期疗效不佳。迟莉丽教授指出本病病位在大肠，根在脾，与肝、肺、肾密切相关，并基于“百病生于气”理论，以虚实为纲，认为本病病机为脾虚失运，大肠失传；肾气亏虚，鼓动无权；肝气郁滞，腑气不畅；肺气壅塞，肠失肃降。治疗上健脾益气利导滞，补肾益气司开阖，使气旺便畅；疏肝理气助通腑，宣肺降气利传导，使气顺便通。慢性便秘表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。在现代社会压力大、生活节奏快速的背景下，便秘患病率逐渐上升，发病率为4%～10%。长期便秘可增加结肠癌及心脑血管疾病发生的风险，影响生活质量，危害身心健康。目前西医治疗便秘多以对症治疗为主，单纯泻下类中药短期疗效尚可，但以上药物长期应用均会引起结肠黑变病等问题，严重者甚至导致癌变。中医重视整体观念，注重辨证论治，治疗便秘具有显著优势，故挖掘总结名家临证经验和学术思想对临床诊治的发展具有重要意义。迟莉丽教授基于“百病生于气”理论，以虚实为纲，指出本病病机为脾虚失运，大肠失传；肾气亏虚，鼓动无权；肝气郁滞，腑气不畅；肺气壅塞，肠失肃降。治疗上健脾益气利导滞，补肾益气司开阖，使气旺便畅；疏肝理气助通腑，宣肺降气利传导，使气顺便通。现将迟教授治疗便秘的临床经验阐释如下，以飨同道。

1中医对便秘的认识

“百病生于气”源自《素问·举痛论》：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。这句话指出情志不畅、外邪侵袭、劳倦均可致气机不畅，从而产生疾病，即导致疾病发生的重要病机是气机失调。《医镜·秘结》：“秘者，气之秘也。”可见便秘与气机不畅密切相关。脾气健运、肾气推动、肝气条达、肺气宣降，周身气机调畅，大肠方可正常传输。所思过度、饮食犯脾，脾气虚弱，升降失常；惊恐、久病伤肾，肾阳气虚，温煦不足，肾阴气虚，津液不行；怒而无节伤于肝，肝气郁塞，疏泄失度；过度忧悲、外邪伤肺，则肺气抑郁，宣降失司，气不得降，以上均可导致大肠运化迟滞或濡润不足，糟粕难传。在临证时务求于本，细研机体气机之顺逆虚实，以调气为重，促气机调和，气机畅，则万物和。

2病因病机

2.1脾虚失运，大肠失传

《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满?胀，后不利。”生理上脾胃为气机升降之枢纽，脾气运行正常，清阳与浊阴各有所司，气有所归，则大肠传化有力；脾胃也是气血生化之源，脾气得运，水谷可化为精微津液，输送至全身，津液可布，则肠道得以濡润；脾为后天之本，根本得固，则余脏功能方可正常。脾气调和，气机畅达，正常输布津液精微，则肠道得润，糟粕得出。随着生活节奏加快、压力增大，过于忧思忧虑，加之饮食不慎伤于脾胃，脾气亏虚，无力传送，则排便困难；脾气不运，升清降浊失司，中焦气机不调，则腑气不通，大肠转输功能失常，则见艰涩不畅，秘结不通。脾气虚弱，津液布散不得正化，肠道失润，则糟粕难传，聚于腹中难下。在临床上脾气虚者可见纳少、便质不坚、努挣短气、四肢倦怠等症。

2.2肾气亏虚，鼓动无权

《兰室秘藏·大便结燥》曰：“《金匮真言论》云：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。又云：肾主大便，大便难者，取足少阴。”肾司二便，肾气充足，排便活动方可正常进行。肾气包括肾阳肾阴，肾之阳气盛，推动温煦之力可，则糟粕可传；肾之阴气足，肠道得津液濡润，则大便可传。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾气调节水液代谢，肾气盛，水液输布正常，二便调。“大便秘结，肾病也。”患者因疾病长期不愈，易产生恐慌之心，此为因病致郁，长期惊恐不舒又会加重疾病，此为因郁致病，二者相互影响，故疾病愈重。过于惊恐或久病年老者耗伤肾气，肾气亏虚，久及肾阴肾阳，阳气不足，大肠失于温煦，无力鼓动；肾气亏，水液调节功能失调，津液输布失常，阴液失于正化，水液偏渗于膀胱，加之肾阴亏虚，津亏肠燥，则行舟无水，可见粪便干结。在临床上，肾气亏虚之便秘多见于多病久病、年老者，可见排便无力、腰膝酸软、乏力、小便清长等症状；肾阳不足者可见手足欠温、畏寒等症；肾阴不足者可见头目眩晕、耳鸣耳聋等症状。

2.3肝气郁滞，腑气不畅

《医经精义》言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力。”肝主疏泄，调畅气机，性喜条达，协调周身气机升降出入。肝气调和，气机得以正常疏泄，则大肠传化如常；肝脾相互为用，脾胃之气条达，多依赖于肝气疏通，脾胃升降如常亦有助于肝气调畅；气机调和，糟粕可传。目前社会心理精神问题越来越多，怒气郁久犯肝，肝失疏泄，则气机不畅；另肝气乘脾，脾气失调，气机不利，则腑气不能畅通，发为便秘；肝气疏泄太过，日久化火，灼伤津液，津亏肠燥，便秘亦重。《金匮要略浅注·补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”情志不畅与大便不通互相影响，二者形成恶性循环，现代医学研究发现，便秘患者多伴有焦虑抑郁情绪，焦虑抑郁状态会提高直肠感觉阈值，增加盆底肌群的紧张度，提高肛门矛盾性收缩率，导致便秘加重。临床上疏泄不及者可见胁部胀满、郁闷不舒；疏泄太过者可见急躁易怒等症。

2.4肺气壅塞，肠失肃降

《医经精义》曰：“肺气传输大肠，通调津液，而主制节，制节下行，则气顺而息安大便调。”肺与大肠相表里，糟粕排出通畅依赖于肺气肃降正常，肺气下达，大肠气畅；再者肺气清肃、下降，向下转输脾胃转输至肺的精微，津液得布，肠腑得养，从而大肠可传物。“肺与大肠相表里”理论与现代医学的肺-肠轴理论相契合，研究表明肺与大肠在组织胚胎学、信号通路、免疫系统及神经-内分泌等方向均有相关性。生物-心理-社会医学模式成为现代医学模式的发展趋势，精神心理因素在疾病治疗中不可忽视。伤悲过久或外邪犯肺，肺气不通，首见肺气壅塞，失于宣降，不得下气，则肠道传化失常；肺气郁闭，难以转输布散津液或气郁日久化火，肺热移于大肠，消灼津液，则致粪质干燥难排。正如《石室秘录》指出：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”临床上肺气失于肃降者除排便不畅外，还可见气逆、咳喘、胸闷等症；阴虚内热者可见口干咽干、咳嗽痰少等。

3辨证论治

迟教授指出治疗便秘若单用泻下之法，虽一时疗效尚可，但治标不治本，不能从根本解决问题，如《谢映庐医案·便闭》曰：“古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，岂仅大黄、巴戟已哉”。故迟教授结合证候特点，辨证论治，在治疗上健脾益气利导滞，补肾益气司开阖，疏肝理气助通腑，宣肺降气利传导，重视调畅气机，以使气之升降出入处于协调状态。

3.1健脾益气利导滞

《济生方·胀满门》明言：“中焦痞结，必成胀满。胀满不已，变证多端……大小便为之不利。”脾胃之气升降不调，则大便秘结不通。可见便秘与脾胃气机失调密切相关，故在治疗便秘时应注重调和脾胃，斡旋气机，正如《慎斋遗书》曰：“诸病不已必寻到脾胃之中，方无一失。”治疗上迟教授多选用枳术汤等经方加减，以健脾益气通便。迟教授用药精准，不求新奇，平淡中常显佳效，善重用生白术，用量为30～45g，以助恢复脾胃升降之职。《神农本草经》中治疗“大便难”的中药，非泻下类中药仅白术一味，且据现代药理学研究，白术中挥发油组分、水洗脱液组分和多糖组分能促进胃肠蠕动。若一味补气易造成气机壅滞，在健脾同时不忘行气，故可加砂仁以理气醒脾；中气不足气虚下陷以致脘腹坠胀不适，脏器下垂者，可佐升麻以引脾气升提，正如《医方集解》论升麻：“有病大小便秘者，用通利罔效，重用升麻而反通”。兼见腹胀明显者，酌加砂仁、炒莱菔子，合为消胀散，以开胃健脾，增除胀通便之效。若脾气亏虚，不得为胃行津液，脾弱胃强，大便难出者，迟教授选用白术等健脾药同时，合用柏子仁、麻仁、决明子等润肠通便药，并加麦冬、生地黄等滋阴生津，少佐且慎用大黄、厚朴攻下之品，且中病即止，因攻伐峻下之力过猛之药易伤正气，欲速则不达，津液更伤，大便更不得通调。若脾气亏虚日久，无力摄血，血溢脉外，加之脾虚难以生血，气血双虚者，可选黄芪、当归，黄芪补益脾气，促气机运行，当归补血又可通便，二药合用含当归补血汤之义，气血同调，便秘可愈。

3.2补肾益气司开阖

《景岳全书》曰：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主。”在治疗上，迟教授指出慢性便秘患者多为老年人，机体本虚，故以补肾益气为原则，欲通先补。肾阳气虚者，选用肉苁蓉、当归、肉桂、牛膝、附子等药，其中肉苁蓉归肾、大肠经，既可温补肾阳，滋补肾气，又可润肠通便，为温肾通便之佳药，据现代药理学研究，肉苁蓉具有调节免疫且通便之效。附子辛热之品，散寒温阳力强，积滞显者，少佐苦寒泻下之大黄，取大黄附子汤之义，二者相伍，寒热相合，则积滞可除，阳气可通，大便可排。肾阴不足，津液亏虚，此属“无水行舟”，肾阴亏虚者，迟教授以自拟润肠通便方加减，药物组成为玄参、生地黄、麦冬、枳实、白术、厚朴、郁李仁、肉苁蓉、炙甘草。方中生地黄、玄参、麦冬合用，滋阴增液，以补代泄，水满则舟自行，便可自通。玄参归脾、胃、肾经，苦咸而微寒，可增补肾阴，肠道得以滋养。生地黄甘寒质润，滋阴力更强，正如《本经逢原》曰：“干地黄，大小便秘不胜攻下者，用此于清热药中，通其秘结最佳，以其有润燥之功，而无滋腻之患也”。同时药理学研究表明，生地黄具有泻下通便之效。麦冬亦可滋阴生津以通便，《医学衷中参西录》言：“麦冬，盖因其性凉、液浓、气香，而升降濡润之中，兼具开通之力”；加厚朴、白术、枳实行气之品，既可防止滋阴之品过多而致气机壅滞，又可促腑气畅通；阴阳互根互用，补阴不忘温阳，故加肉苁蓉于阳中求阴。又合质润之郁李仁，既可润下通便，又可下气通腑。小便频数、大便硬结者，在通便基础上，加用温肾散寒之益智仁、补肾固精之山药以补益肾气，小便可固，则大肠得润。

3.3疏肝理气助通腑

《医经精义》曰：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主。”在治疗上迟教授以疏肝理气为原则，选用自拟通腑宽中汤，以疏肝解郁、理气通腑。方中柴胡性平和，以调畅情志，条达肝脏气机，厚朴可下气除满，枳实可泄脘腹壅塞之气，导滞消胀，枳实与柴胡相伍，二者升降相合。枳实与厚朴相伍，气机得畅，且取承气汤之义，现代药理学研究表明，枳实可兴奋胃肠道平滑肌，厚朴可促进肠道动力。据现代药理研究，柴胡提取物可拮抗5-HT3R信号通路，从而可调节情绪。以上三味共为君药，以疏肝理气、解郁行滞。香附与柴胡同用，疏肝理气之效愈增。据药理学研究，香附具有抗抑郁的效应机制，有研究证实，其挥发油能够提高大鼠胃肠动力生物活性生白术味苦、甘，归脾、胃经，可健脾益气，且生用可通便，与枳实同用取枳术丸之义，与香附共为臣药。佐以槟榔消积导滞，炒莱菔子理气消胀，瓜蒌仁润肠通便；当归可补肝血，充血柔肝，补肝体助肝用，也可润肠通便；炙甘草为使药，调和诸药。“柴胡劫肝阴”，迟教授指出肝郁日久化火伤阴者可减少柴胡用量；肝体阴而用阳，疏散之品过多亦可伤及肝阴，可用酸苦微寒之白芍以柔肝敛阴。疏泄太过，伴见口干口苦、舌质偏红者，迟教授多加牡丹皮、栀子等药以清肝泻火，正如《辨证录·大便闭结》云：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火”。肝郁不畅，郁滞过久，母病及子，扰乱心神，见心烦易怒，夜不能寐者，加用酸枣仁、柏子仁以养心安神、润肠通便。同时嘱患者通过运动、倾诉等宣泄方法调畅情志，保持乐观豁达的生活态度和积极阳光的心态。

3.4宣肺降气利传导

《医经精义》云：“理大便必须调肺气。”在治疗上迟教授以宣肺降气为原则，复肺气宣降，斡旋气机，此为下病上治，因势利导。“开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”，肺气郁闭者，迟教授多选用紫菀、杏仁、桔梗、枳壳等药。紫菀味辛苦，有润肺下气之效，肺与大肠相表里，肺气得顺，下达大肠，则糟粕可传，正如《北窗灸輠录》曰：“史载之以紫菀末治疗蔡元长大便秘结，因起便秘乃肺气不得肃降，大肠传导糟粕失职”。现代药理学研究发现，紫菀具有通便功用；杏仁性味苦微温，既可宣肺下气，促进津液输布，又可润肠通便；临床研究表明，杏仁中脂肪油具有润肠通便的功用。桔梗辛开苦泄，归肺经，可上宣肺气，与杏仁相须为用，取“提壶揭盖”之法，可启上而通下，开上窍以通下窍，复肺气宣降之用，助气下大肠，促糟粕传导。再者肺气壅塞，日久化火，灼伤津液者，佐百合、天冬、麦冬等甘润之品养阴增液以行舟；肺气壅塞，日久化火，肺热移于大肠者，可用甘寒之瓜蒌仁，既可清热降气，又可润肠通便；再者，脾为肺之母，子病及母，肺病日久伤脾者，致脾运化功能不达，脾胃之气升降不畅加重便秘，迟教授善于合用健脾之药以培土生金，健脾达补肺功用。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第6期

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