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临床治疗遗精的辨治基本规律
叶天士治疗遗精，尊照历代先賢的基本方法和辨治规律。临床有三个用药特点需要掌握。
一是通涩同用，治疗遗精。叶天士说:“纯以补涩，决不应病......与通涩两用”(《指南》)，又说:“阴虚汗泄精遗，理应固涩，但先哲涩固之药，必佐通滑，以引导涩味，医知斯理者鲜矣”(《存真》)。他常用芡实、湖莲、萸肉、五味、龙骨、牡蛎、金樱子膏等固涩，又常用茯苓、猪苓、泽泻、远志、砂仁等通利，以涩为主，以通为引。在涩药中加用通药治遗精，宋代许叔微《普济本事方》中曾说:“盖半夏有利性，而猪苓导水，盖导肾气使通之意也”，叶天士在《临证指南医案·吐血·邹案》中认为“茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡”，用之临床确有疗效。近人郑国健氏报道:“有一病人，遗精日久，服补肾固涩之药，则可暂止，久则仍遗，再服又止，停药又作，只得天天进服，不敢或断。乃仿叶氏方法，用熟地、萸肉、桑螵蛸、五味子、龙骨、茯苓、鹿角霜为丸，金樱子膏化水吞服。一料服完，遗泄得止，再服一料，停药以后已不复作。”于是推而广之，对于尿频、带下等症，用滑涩互用法也获良好效果。
二是用血肉有情之品补益奇经以治肾。叶氏对遗精属肾脏虚及八脉者，常用龟板、鹿角、鹿角霜、河车膏、鳇鱼胶、鱼鳔胶、猪脊髓、羊脊髓、羊肾等，引入奇经，助其升固，与收涩药同用，可包固大气之散越，有良好效果。
三是治疗遗精，不忘安通心神。遗精虽为肾病，但与心关系密切。他说:“有梦遗精，治在心肾，乃二气不交所致”。心肾不交，上下交损，肾精岂能固藏？他常喜用湖莲和芡实、远志和茯神两组药对。湖莲养心安神，芡实益肾固精。远志辛通，使肾气上达；茯神淡渗，引心气下交。火降水升，心肾相交，则精气内守。因而在叶案中，有时茯苓、茯神并用，看似重复，实则各有用途。
临床治疗遗精的辨治基本规律
一、相火妄动
1、阴虚阳动：肾脏精气亏乏，造成相火易动无制，症见梦遗、精浊、烦劳即发、腰脊酸楚、咳逆气急、脉左弦右濡，治以厚味填之，介类潜之，养阴固涩，从阴引阳。用六味地黄汤去丹、泽，加湖莲、芡实、五味、远志、秋石及金樱膏(如熟地、麦冬、茯神、五味、线胶、川斛膏、沙苑、远志、芡实、湖莲、金樱膏，或熟地、麦冬、萸肉、五味、牡蛎、茯神、女贞子、山药、湖莲、川斛膏、芡实、金樱膏，或熟地、牡蛎、远志、龙骨、五味、茯苓、芡实、山药、羊肾及脊髓)。
2、阳动阴虚:君火相火炽动，使阴精妄动，症见频频遗精、不寐心嘈、神气欲昏、片刻平复、左脉刚坚，治以峻补真阴，承制相火，泻阴中伏热为主，用三才封髓丹加减(黄柏、生地、天冬、茯苓、煅牡蛎、山药)，或用滋肾丸(知母、黄柏、肉桂)。
二、湿热扰动
1、阴虚湿热：阴虚不摄，湿热下注，症见烦心而遗、色苍、脉数，或兼头痛、少腹阴囊发胀发坠、疮蚀，治宜苦泄厥阴郁热，兼通腑气为主，用萆薢黄柏方(萆薢、黄柏、黄连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、苡仁)，或龙胆泻肝汤变方(龙胆草、胡黄连、萆薢、丹皮、茯苓、泽泻)，或猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石)。
2、脾胃湿热：久食膏粱酒肉厚味，脾胃酿成湿热，留伏阴中，症见梦遗、色黄食少、腹胀便涩，或溺数、脉左弱右弦，治宜清脾胃蕴蓄之湿热，用猪肚丸(白术、苦参、牡蛎、猪肚)。如胃逆热郁，症见交春夏遗精发、吞酸不饥、痰多呕吐，治以清理，用黄连藿香方(川连、桔梗、藿梗、苡仁、橘白、蔻仁)。
三、精关不固
1、精窍滑脱：症见无梦频频遗精，或兼胃纳少而运迟等，治宜填阴固摄，以涩治脱，用桑螵蛸散去当归(人参、茯神、远志、石菖蒲、桑螵蛸、龙骨、龟板)，或用人参桑螵蛸方(人参、桑螵蛸、龙骨、锁阳、芡实、熟地、茯神、远志、金樱膏)。
2、心肾不交：烦劳过度，扰神动心，或脾胃受伤，致
心肾不交，上下交损，症见有梦乃遗、色黄神倦、心悸畏惧、夜寐不宁、口渴纳少、不时寒热、脉非数搏或脉芤虚或脉小，如用滋腻则滞胃，如用苦寒则伤阴，治宜心脾肾兼治，以养脾宁心为主。用归脾汤去黄芪、桂圆，加益智、龙骨，或用炒香散(人参、龙骨、益智仁、茯神、茯苓、远志、甘草、朱砂)，或用参术膏，或用天王补心丹，或用熟地湖莲方(熟地、萸肉、五味、龙骨、湖莲、茯神、远志)。叶氏常用人参龙骨方(人参、龙骨、桑螵蛸、益智仁、茯神、茯苓、远志、木香)，可酌加金箔、朱砂、甘草，此为归脾汤合妙香散加减而成。
3、脾肾液枯：脾肾液枯，下虚上实，火风震动，症见遗精、肢节皆麻，治宜通摄下焦，用斑龙二至百补丸加黄柏(鹿角、黄精、枸杞、熟地、菟丝、金樱子、天冬、麦冬、牛膝、楮实子、龙眼肉、鹿角霜、人参、黄芪、芡实、茯苓、山药、熟地、萸肉、五味、知母、黄柏)。
4、精竭阳虚：或因早婚，或因房劳过度，致精竭阳虚，症见夜卧滑精、口咸、浮肿等，治宜升固八脉之气，用固精丸加减(生菟丝、蛇床子、覆盆子、沙苑、韭子、五味、鳇鱼胶丸)，或用熟地萸肉方(熟地、萸肉、五味、覆盆子、河车膏、生菟丝、山药、湖莲、茯苓、芡实、金樱膏)，或羊肾鹿茸方(鹿茸、人参、羊肾、茯神、龙骨、金樱膏)。如果精摇下泄、惊惕烦躁、色白脉虚，为心阳不敛，或暂用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤(桂枝、炙草、生姜、大枣、蜀漆、龙骨、牡蛎)救逆敛阳。如遗精兼动气，下焦阴阳虚损，治宜通摄，用苁蓉补骨脂方(苁蓉、补骨脂、胡桃、菟丝、覆盆、家韭子、茴香、茯苓)。如遗精精薄、未有生育、形瘦食少，治宜血肉有情充养精血，用苁蓉鹿鞭方(苁蓉、鹿鞭、巴戟、牛膝、羊肾、锁阳、枸杞、青盐、菟丝、茴香)。
四、肝胆郁遏
怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开，症见遗泄失血、胸中隐隐不畅，曾用地、萸、龙、牡涩补未效，治宜理气和肝，用钩藤降香方(钩藤、降香、米仁、郁金、茯苓、苏子、丹皮、桃仁)。
临床验案选析
一、熟地麦冬方
患某，梦遗精浊，烦劳即发，三载不痊，肾脏精气已亏，相火易动无制，故精不能固，由烦动而泄，当填补下焦，俾精充阳潜，可以图愈。
熟地八两，麦冬二两，茯神二两，五味二两，线胶四两，川斛膏四两，沙苑二两，远志一两，芡实三两，湖莲三两，金樱膏丸。(《临证指南医案·遗精》)
主治：肾精亏损，相火妄动，梦遗精浊，烦劳即发，咳逆气急，脉左弦右濡。
方中以熟地、麦冬、川斛、五味、沙苑、线胶滋补肾阴，五味、芡实、金樱膏收敛涩精，茯神、远志、湖莲益心安神。全方有滋阴涩精之功，从阴引阳，使相火潜藏。
加减：如无线鱼胶，可易用萸肉、女贞、山药、旱莲草等补益肝肾。如相火妄动，上冒为热，加龟板、牡蛎、丹皮、青盐、秋石等潜阳。如精遗甚，加桑螵蛸、覆盆子摄精。
二、黄柏生地方
某，少年频频遗精，不寐心嘈，乃属肾中有火，精得热而妄行，日后恐有肾消之累。
方用：焦黄柏，生地，天冬，茯苓，煅牡蛎，炒山药。(《临证指南医案·遗精》)
主治：相火妄动，频频遗精，不寐心嘈。
方中：以黄柏清泻相火，生地、天冬补肾滋阴，牡蛎、山药酸收固涩，茯苓补益心脾。本方由三才封髓丹(天冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草)加减而成，全方有泻相火、补肾阴之功，对青少年情窦初开而遗精者尤宜。
加减:相火甚，加知母。补肾精，可加熟地、人参(秋石拌)、枸杞。固涩精，加龙骨、芡实、桑螵蛸。
三、萆薢黄柏方
吴，病形在肾肝，但得泻头中痛微缓，少腹阴囊亦胀。想阴分固虚，而湿热留着，致腑经之气，无以承流宣化，理固有诸，先泄厥阴郁热，兼通腑气再议。
龙胆草，胡黄连，萆薢，丹皮，茯苓，泽泻。(《临证指南医案·遗精》)
主治：阴虚不摄，湿热下注，心烦则遗精，自腰至阴囊感坠胀，色苍，脉数。
方中以萆薢、泽泻、茯苓通腑利湿，黄柏、川连清泄郁热，远志、苡仁化湿，桔梗升提。全方有清利湿热之功。
加减：肾阴虚，加熟地、女贞、龟板以滋阴。肝经湿热较甚，以龙胆草、胡黄连易黄柏、川连。
四、人参龙骨方
顾，滑精，用阴药顿然食减，药先伤胃。据述梦寐惊狂，精走无以护神，当固无形矣。
人参，生龙骨，桑螵蛸，益智仁，茯神，茯苓，远志，木香。(《临证指南医案·遗精》)
主治：心肾不交，梦遗或滑精，食减，心悸惊恐，梦寐不宁，脉小。
方中以人参、茯苓补益心脾，茯神、远志、木香安神，龙骨、桑螵蛸、益智仁收敛固涩。本方以归脾汤合妙香散加减而来，有补心固肾之功。
加减：补肾，加龟板。养血，加当归。安神镇心，加金箔、朱砂。
五、熟地萸肉方
李，脉小色白，失血遗精屡发，犹喜纳谷胃安，封藏固补，使其藏聚。若再苦寒泻火，胃伤废食，坐以待困矣。
熟地，萸肉，五味，覆盆子，河车膏，生菟丝粉，山药，湖莲，茯苓，芡实，金樱膏丸。(《临证指南医案·遗精》)
主治：房劳过度，或久病伤阴，精竭阳虚，遗精失血频发，但纳谷尚可，色白脉小。
方中以熟地、萸肉、菟丝子补肾，山药、茯苓、湖莲补脾，河车膏为血肉有情之品以补益气血，五味、覆盆子、芡实、金樱子固肾涩精。全方有补养脾肾，涩精止遗之功。本方特点，在补肾中用血肉之物，养八脉以补肾。
加减：肾阴虚，加龟板、猪羊脊髓。肾阳虚，加鹿角或鹿角霜、羊肾、韭子。补肾益气，加鱼鳔胶。
六、钩藤降香方
客邸怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄，地、萸、龙、牡纯涩，气郁者更郁，理气和肝获效，未经调理全功。当今冬令温舒，收藏之气未坚，失血之后胸中隐隐不畅，未可凝阴，只宜降气和血。
钩藤，降香，米仁，郁金，茯苓，杜苏子，丹皮，炒
桃仁。(《叶案存真类编·郁》)
主治：怀抱不舒，肝胆郁遏，升降失度，气坠精开，遗精，失血，胸中隐隐不畅。
方中以降香、郁金、苏子降气解郁，米仁、茯苓化湿，钩藤、丹皮清肝，桃仁和血祛瘀。全方有理气清肝、降气和血之功，对于遗精由气血郁滞，升降失常者有效。
近贤程门雪说:“此遗泄之另一理由，‘肝胆郁遏，升降失度，气坠精开为遗泄’三句须记。理气和肝，不用补剂，以免郁者更郁，临症遇逢补涩益甚之遗泄，可以此法参酌。”
晚服方：人参、茯苓、白术、炙草、广皮、麦冬、五味、神曲、麦芽、炒黄柏。
早上丸方：人参、桑螵蛸、白龙骨、淡苁蓉、五味、芡实、茯神、枣仁、金箔、金樱膏丸。淡盐汤送三钱。
又，形色有渐复之象，较之夏至，病去三四。但诊右脉弦大，尚少冲和，左脉细促未静，谷进运迟，有吞酸?胀，寐中欲遗精，此中焦之阳，宜动则运，下焦之阴，固则能守，乃一定成法。
午后服：异功散加炒谷芽。
晨服：遗症固涩下焦，乃通套治法，想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。牛骨髓、羊骨髓、猪脊髓、麋角胶、白龙骨、生牡蛎、熟地、萸肉、茯神、五味、山药、芡实、湖莲、远志、砂仁、胶髓代蜜丸。晨服四钱，秋石二分化水下。(《临证指南医案·遗精》)
按：此案证属上下交损，精窍滑脱，故初诊治宜双管齐下，以参术膏益中，以桑螵蛸散固下。遗精已止后，二诊、三诊以归脾汤、生脉四君子汤专予补益脾胃中州之气，以复形色。形色渐复后，四诊、五诊又双管齐下，晚服补中健胃方，晨服填补下元方，脾肾双补以固根本。
叶天翁又治一人遗滑，月五六作，兼有腹痛，触冷即痛，痛极昏晕。初以荆公妙香散，不应。乃用鹿茸二钱，人参一钱，雄羊肾十枚(去膜研)，茯神、龙骨各钱半，金樱膏三钱，十剂而愈。(《古今医案按·遗精》)
按：遗精主要有心、肾两端。本例遗精频作，兼有腹痛，触冷即痛，痛极昏晕。叶氏初疑为心气虚，用妙香散后无效。于是认定肾阳不足为主，用鹿茸、羊肾温补肾阳，金樱膏固肾涩精，人参、茯神、龙骨补气安神，即获痊愈。
名方解析：妙香散
妙香散出自《太平惠民和剂局方》卷五（绍兴续添方）。具有补益气血，安神镇心的功效。主治心气不足之惊悸，失眠，盗汗，血汗，舌衄，黄疽，遗精，溺血，淋浊；妇女带下，产后谵狂，恶露不尽等。
1、组成：麝香（别研）一钱，木香（煨）二两半，山药（姜汁炙）、茯神（去皮、木）、茯苓（去皮，不焙）、黄芪、远志（去心，炒）各一两，人参、桔梗、甘草（炙）各半两，辰砂（别研）三钱。
2、用法用量：上为细末。每服二钱，温酒调下，不拘时候。
3、功用：补益气血，安神镇心。
4、主治：心气不足之惊悸，失眠，盗汗，血汗，舌衄，黄疽，遗精，溺血，淋浊；妇女带下，产后谵狂，恶露不尽等。
5、方义：此手足少阴药也。心，君火也，君火一动，相火随之，相火寄于肝胆，肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则气不固，故精脱而成梦矣。山药益阴清热，兼能涩精，故以为君：人参、黄芪所以固其气，远志、二茯所以宁其神，神宁气固，则精自守其位矣，且二茯下行利水，又以泄肾中之邪火也，桔梗清肺散滞，木香疏肝和脾，丹砂镇心安神，麝香通窍解郁，二药又能辟邪，亦所以治其邪感也，加甘草者，用于交和于中也。是方不用固涩之剂，但安神正气，使精与神气相依而自固矣。以安神利气，故亦治惊悸郁结。
6、临床运用：本方是治疗热扰心神，气血不足证的常用方。临床以惊悸不安，梦遗失精为辨证要点。本方现代临床常用于治疗神经衰弱、小儿遗尿、糖尿病、慢性前列腺炎等属于热扰心神、气血不足证者。
7、加减化裁：若失眠不寐，可加酸枣仁养血安神；若心阴不足，胸闷隐痛，合生脉散或炙甘草汤；若气虚乏力，加黄芪、白术以益气健脾。若遗精频作不愈，伤及肾元，成为脾肾两亏，此时就要兼治下焦，化湿升清，补肾固本，可加人菟丝子、山茱萸等药。
8、附方：（1）妙香散。出处：《王荆公方》
组成：五色龙骨、益智仁、人参各30g，远志肉、白茯苓（去皮）、茯神（去木）各15g，朱砂（研）、炙甘草各1.5g
用法：研为细末，每服6g，空腹时，温酒调下
主治：治心神弱，不能摄肾而精遗
功用：安神闭精，安心气
（2）妙香散。出处：《丹溪心法》
组成：麝香（别研）一钱，木香（煨）二两半，山药（姜汁炙）、茯神（去皮、木）、茯苓（去皮，不焙）、黄芪、远志（去心，炒）各一两，人参、桔梗、甘草（炙）各半两，辰砂（别研）三钱
主治：溺血
9、重要文献摘要
《医方论》：“此方（妙香散）颇有作意，但参芪之固，终不敌麝香之开，诚恐耗散心气，神不能藏，君火不安，相火亦动。以之开解惊悸郁结则有余，以治梦遗失精则不足。不如减去，加沉香、琥珀等为佳。”
《丹溪心法》：“遗精得之有四，有用心过度，心不摄肾，以致失精者；有因思色欲不遂，精色失位，输精而出者；有欲太过，滑泄不禁者；有年高气盛，久无色欲，精气满泄者。然其状，或小便后出多不可禁者，或不小而自出，或茎中出而痒痛，常如欲小便者。并宜先服辰砂妙香散，或感喜丸，或分清饮，别以绵裹龙骨同煎。又或分清饮半帖，加五倍子、牡蛎粉、白茯苓、五味子各五分，煎服。梦遗，俗谓之夜梦鬼交，宜温胆汤去竹茹，加人参、远志、莲肉、酸枣仁、炒茯神各半钱。”
10、注意事项
胸痹证属心阳欲脱、痰浊内阻或痰瘀交阻者，不宜使用本方。麝香为辛香走窜之品，本散制成后须储存于密闭的容器内，勿泄气。若为相火盛所致梦遗心悸者，则非本方所宜。
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