小儿白癜风能治好吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/140427/4380185.html

患者面对疾病时，就像少女面对男朋友：既怕不治（lai），又怕乱治（lai）。如果病人是爸爸妈妈心头的宝贝肉疙瘩，那这种复杂的心态上恐怕还要加入老丈人对未来女婿的审视。

为了应对患者家属的十万个为什么，更为了对小病人负责，临床医师需要严格掌握治疗指征，不需要治疗的，避免过度治疗；需要治疗的，一个都不能放过。

中枢性性早熟（CPP）是指由于下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）提前启动而导致儿童生殖器官快速发育及第二性征出现的一种儿科内分泌疾病1。

根据报道，性早熟可能包括慢进展型性早熟（SP-PP）和快速进展型中枢性性早熟（RP-CPP），后者青春期发育速度远远高于正常的青春期,可能导致最终成人身高受影响2。

SP-PP被认为是一种正常变异，需要观察而不需要特殊处理2。相反，RP-CPP可能是特发性或继发于中枢神经系统病变，诊断时需要进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验，确诊后需要给予以亮丙瑞林为代表的促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）来治疗1，2，3。

由此可见，判断患者是否为RP-CPP至关重要，关于快进展型和非快进展型CPP女孩的鉴别，国外指南给出如下建议4：

其中，GnRH激发试验后测定黄体生成素（LH）的峰值，是评估下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴早期激活和RP-CPP的金标准2，该试验具有高度特异性，但是它的敏感性较低，耗时较长，有时在确诊为RP-CPP之前，还需要重复进行多次2，对于年龄尚小的患者而言，十分不友好。

诊断标准是有了，但是推动社会发展的原动力之一就是人类的惰性，为了提升临床工作的便捷性，更为了小患者们的体验感，我们不由得要问一下：还有没有更简便的鉴别方法了？

血清LH基值和IGF-ISDS

孙曼青5等将例CPP患儿RP-CPP组和缓慢进展型CPP（SP-CPP）组，并对其进行前瞻性巢式病例对照研究，结果发现：

初诊时血清黄体生成素（LH）基值和胰岛素样生长因子I标准差积分（IGF-ISDS）是CPP快速进展的危险因素（OR值分别为4.04和1.），且以LH基值危险性最大。

随访6个月后2组比较显示，RP-CPP组女童的身高、乳房分期、LH、子宫容积和卵巢容积随访前后差值以及骨龄变化量与实际年龄变化量的比值均显著大于SP-CPP组（均P0.05）。

研究人员认为，血清LH基值、IGF-ISDS可能是临床早期识别女童RP-CPP的预警标志，LH基值改变、性腺和性征发育进展速度、身高增长及生长潜能受损程度的变化可被视为随访CPP进展的关键指标。

首次排尿的LH值（ULH）

促性腺激素的脉冲式分泌，特别是LH，早在童年中后期就开始了，尤其是在睡眠期间。由于在睡眠期间反复采集血清促性腺激素作为常规诊断工具是不现实的，有人建议，首次排尿的促性腺激素水平可以反映其夜间分泌情况6。

Zung6等对62名PP女孩进行了GnRH激发试验和ULH测定，结果发现：

ULH可以对SP-PP和RP-PP的女孩进行区分。

与SP-PP患者相比，RP-PP的患者的FSH峰值较低（9.28±2.51vs12.57±4.30，P=0.），LH：FSH的峰值比较高（0.42±0.30vs0.22±0.12；P=0.），ULH也较高（1.63±0.65vs1.05±0.26IU/l；P0.）。

根据受试者工作特性分析，ULHcut-off值1.16IU/l，比其他两个参数具有更好的敏感性（83%）、阳性预测值（65%）和阴性预测值（88%）。

研究人员认为，ULH检测是一种无创、可靠的方法，可以帮助区分SP-PP和RP-PP。ULH的诊断价值优于GnRH激发试验，ULH反映的是LH的生理分泌，而不是GnRH刺激引起的促性腺激素的超生理性分泌。

脑核磁共振成像（MRI）

MRI通常用于鉴别CPP患者的颅内病变。动脉自旋标记（ASL）是一种快速、可重复、无创且越来越广泛使用的MR灌注方法，用于定量测量脑血流（CBF）7。

Denis等7进行了一项单中心回顾性研究，对52例出现青春期早期症状的患者进行GnRH激发试验和脑磁共振成像（MRI）检查，并予以评估。研究结果显示：

在29例RP-CPP患者中，其脑血流（CBF）值明显高于6例非RP-CPP患者（p=0.）。诊断RP-CPP的最佳CBF阈值为55.5ml/min/g，敏感性为76%，特异性为83%，准确性为77%。

在GnRH激发试验中，CBF与LH峰值（p0.）及LH：FSH峰值比（p0.）存在显著相关性7。

如图中箭头所指。

A.患者A（7.9岁），ASL测得该非RP-CPP患者的CBF为38?毫升/分钟/g。

B.患者B（8岁），ASL测得该RP-CPP患者的CBF为毫升/分钟/g。

Denis等7认为ASL为评估特发性CPP的进展性提供了一种新的工具。

血清抗苗勒氏激素（AMH）和

抑制素B（INHB）水平

AMH是由滤泡周围的颗粒细胞产生的，这些细胞从原始滤泡池中募集，但尚未被选择为优势卵泡。AMH在原始卵泡的激活和FSH依赖的卵泡生长中起到制动作用8。

INHB是一种由卵巢颗粒细胞分泌的糖蛋白，属于转化生长因子-β超家族。INHB抑制卵泡刺激素的分泌，并使卵泡刺激素在排卵期从非优势卵泡中退出，从而诱发单个优势卵泡的发育8。

Chen等8的研究纳入了名女孩，其中包括65名单纯性乳房早发育的女孩和83名患有CPP的女孩，根据促性腺激素释放激素刺激试验的结果分组。随访6个月后，将患CPP的女孩分为RP-CPP组和SP-CPP组。在所有登记的女孩中评估血清AMH和INHB水平。利用受试者工作特性曲线，分析AMH和INHB的诊断性能，以区分两种形式的CPP。

研究结果显示：

与SP-CPP组相比，进展性CPP组的AMH水平较低，INHB平较高。

图：(A)女孩血清AMH水平和(B)抑制素B水平。

P-CPP：进展型性中枢性性早熟

PT：乳房提前发育

SP-CPP：缓慢进行性中央性早熟

根据受者工作特征分析，AMH与INHB联合曲线下面积为0.92，敏感性为80%，特异性为89.3%。

研究人员认为，血清AMH和INHB水平可作为鉴别SP-CPP和RP-CPP的有效方法。

与前文所提到的研究结论不同，Chen等认为在鉴别P-CPP和SP-CPP时，血清促性腺激素水平值的测定都没有诊断价值。AMH和INHB反映的是卵巢的生理状态，而不是GnRH刺激后促性腺激素的超生理分泌状态。在青春期的女孩中，AMH和INHB浓度的变化可能分别反映了卵泡聚集率和卵泡活性的改变8。

取代RP-CPP诊断金标准的诊断模型的探索，总体来说，还缺乏更可靠的临床研究作为支持，以上所提及的各种检查方式，或许可以作为预警或随访标志，可作为是否需要进行GnRH激发试验的参考项。临床医生在面对患儿时，还需结合其发育状态、性征进展情况、身高和骨龄变化等进行综合分析1，做出对孩子最适合的诊疗方案。

参考文献（可上下滑动查看）

1.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中枢性性早熟诊断与治疗共识()[J].中华儿科杂志,,53(6):-.

2.CalcaterraV,KlersyC,VinciF,etal.Rapidprogressivecentralprecociouspuberty:diagnosticandpredictivevalueofbasalsexhormonelevelsandpelvicultrasound.JPediatrEndocrinolMetab.May22;33(6):-.

3.CalcaterraV,SampaoloP,KlersyC,etal.Utilityofbreastultrasonographyinthediagnosticwork-upofprecociouspubertyandproposalofaprognosticindexforidentifyinggirlswithrapidlyprogressivecentralprecociouspuberty.UltrasoundObstetGynecol.Jan;33(1):85-91.

4.KletterGB,KleinKO,WongYY.Apediatriciansguidetocentralprecociouspuberty.ClinPediatr(Phila).;54(5):-.

5.孙曼青,陆文丽,王伟等.女童快速进展型中枢性性早熟早期预警及随访标志物的多中心研究[J].中华内分泌代谢杂志,,33(4):-.

6.ZungA,BurundukovE,UlmanM,etal.Thediagnosticvalueoffirst-voidedurinaryLH